法官說法：事故超過180天依然可以保險索賠

龐某是某建筑公司的一名施工工人。2020年8月，建筑公司為龐某等工人投保了團(tuán)體建筑人員意外傷害保險，保險金額10萬元，附加團(tuán)體建筑人員意外住院定額給付團(tuán)體醫(yī)療保險9000元，以及意外費用補償團(tuán)體醫(yī)療保險1萬元。保險期限自2020年8月7日至2021年8月7日。其中，保險責(zé)任合同的條款中有特別約定：“被保險人遭受意外傷害，并于該意外傷害發(fā)生之日起一百八十日內(nèi)，因該意外傷害導(dǎo)致身故的，保險公司按該被保險人的保險金額扣除已給付傷殘保險金后的余額給付身故保險金，該合同對被保險人的責(zé)任終止。”

2020年11月6日，龐某駕車行駛在二級公路途中，對面駛來的車輛未按操作規(guī)范安全駕駛，與龐某駕駛的車輛發(fā)生碰撞，導(dǎo)致龐某重傷。其后5個月，龐某經(jīng)多次手術(shù)治療，出院診斷為重型顱腦損傷。2021年6月29日，龐某不幸去世，醫(yī)院出具的死亡證明書指出，龐某死亡原因系其嚴(yán)重顱腦損傷并發(fā)感染。

龐某身故后，其家人向保險公司索賠意外身故保險金11.9萬元，卻遭到了保險公司的拒絕。保險公司認(rèn)為，龐某身故時間距意外事故發(fā)生之日已超過180天，依據(jù)保險合同中載明的“180天條款”，已不屬于保險責(zé)任范圍。龐某的家人訴至廣西壯族自治區(qū)貴港市港南區(qū)人民法院。

港南區(qū)法院經(jīng)審理認(rèn)為，龐某因意外事故導(dǎo)致重型顱腦損傷，此后基本上一直處于持續(xù)治療中，直至死亡。保險公司未能舉證證明保險合同簽約時已就該條款履行說明義務(wù)，亦未能證明龐某于此期間存在其他影響其死亡的發(fā)生或造成因果關(guān)系中斷的介入因素，也無證據(jù)顯示有其他因素介入導(dǎo)致其病情加重，死亡證明書顯示其死因系其嚴(yán)重顱腦損傷并發(fā)感染，結(jié)合交警部門出具的道路交通事故認(rèn)定書，足以證明案涉意外事故與龐某的死亡具有直接的因果關(guān)系。保險公司將“180天條款”理解為超過意外事故發(fā)生之日起180日的身故一律不予理賠，一定程度上導(dǎo)致了從主觀上人為否定了意外事故與身故結(jié)果之間的因果關(guān)系。

法院依法支持了龐某家人的訴訟請求，判決保險公司在保險限額內(nèi)賠付龐某家屬龐某的身故保險金11.7萬元。

一審判決后，保險公司提起上訴。貴港市中級人民法院經(jīng)審理，駁回上訴，維持原判。

《人民法院報》　梁微　劉愉平